Al DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituto Comprensivo San Giulio
via Torchio, 10
San Maurizio d’Opaglio

RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI
ai sensi dell’art. 22 della legge 241/90 e successive modificazioni ed integrazioni

Il/La sottoscritto/a  ________________________________________________________________
nato/a __________________________________________________il_______________________
residente in  _________________________________________________________ CAP________
Via/Piazza _______________________________________________________________________
tel./cell. _____________________________________ fax n. ______________________________
email: __________________________________________________________________________
documento di identità: tipo _______________________________  n. _______________________
rilasciato in data ______________________ da _________________________________________

 in qualità di diretto/a interessato/a all’accesso
 in delega di __________________________________________________________________________________________
nato/a a _____________________il _________________ residente in _______________________
(allega alla presente copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del delegante)

CHIEDE

 la visione
 il rilascio in copia semplice
 il rilascio in copia conforme all’originale

dei seguenti documenti: (specificare dettagliatamente i documenti e gli atti sui quali si intende esercitare l’accesso indicandone
 gli estremi ovvero gli elementi che ne consentono l’individuazione)

1)_________________________________________________________________________________________________________

2)_________________________________________________________________________________________________________

3)_________________________________________________________________________________________________________

4)_________________________________________________________________________________________________________

DICHIARA

in relazione a quanto richiesto di avere o rappresentare un interesse diretto, concreto e attuale per la tutela della seguente situazione giuridicamente rilevante:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Dichiaro di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali, di cui alla presente istanza, 
sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, non saranno diffusi ma potranno
essere comunicati soltanto a soggetti pubblici interessati al procedimento, nonché agli altri soggetti, in conformità alle vigenti disposizioni in
materia di accesso ai dati. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’ art. 7 del D. Lgs 196/2003.

Luogo e data      		                                                              Firma del richiedente (per esteso e leggibile)

______________________________                                                   ________________________________________

Si allega fotocopia del documento di identità del richiedente sottoscrittore della richiesta.